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分級診療市場戰略佈局進行時——新機會把握與應對【北京心翼教育研討會大咖講師分享】

* : * : admin * : 2017-06-15 * : 1

 


2016-08-22 北京心翼教育

刁廣軍老師分享:

  其實對於分級診療我們現在從政策的應對角度來講,我們是基於原來第三終端市場的機會和個人認為新的我們應該從政策角度重點佈局的東西,我們能夠提前做一做,我認為也就這樣。對於工業企業來講誰能夠完全享受到分級診療的紅利我認為還不是時候,所以在這塊我也跟大家來分享我的小觀點。

  今天我跟大家分享分級診療市場帶來的機遇,我分三部分:

第一部分介紹一下上半年醫改政策的匯總。

第二部分著重介紹一下背景和政策帶來的影響,到底會對我們工業企業,對我們賣藥的帶來哪些影響。

第三部分是實操方案,到底選什麼樣的產品。

  首先跟大家說我的感受,其實隨著77號文和7號文去年開始的招投標,我們發現有很多在醫療領域,就是我們做處方藥的時候會發生很多改變。處方藥這些年來大家一直在做,但是處方藥改革力度比OTC大得多,因為這塊是主流,公立醫院銷售在醫藥總值來講是占得比較大的69%左右,然後發現原來所銷的藥品發生了根本商品性的改變,原來藥品是盈利性的屬性,是一個工具也好或者是一個手段也好,其實隨著現在醫保總額支付也好,包括按病種付費也好等等一系列管控,包括藥占比考核也好,其實發現後來我們的藥品變成了生產成本,其實這對於工業企業來講有一個質的改變,在制定行銷策略的時候其實我們也要根據不同的屬性來確定產品的推廣手段,那就意味著原來的推廣手段要做改變。

  第二個階段就是醫保資金的壓力,現在資金的壓力還是巨大的,這大到什麼程度?說得直白點還是收不夠出的。城鎮職工大概還是在十多天,半個月左右,其實蠻有壓力的,新農合還好一點,大概能持續到一個月左右,這個水準一直持續到現在這些年來也一直是這樣。我記得做醫療市場的時候那是2008年的時候,2008年每個社區就已經開始分第二年,原來是6000萬,今年就給你5000萬,那時候醫保資金就有這個問題,一直到現在這個問題大家也解決不了。

  第三個基礎就是現在的物流改變,我所服務的企業今年我們做了重大的改變。我們今年和順豐簽約,大家上網上可以搜到,今年4月份的時候我們和順豐收了國內醫藥最大的企業,順豐也投的幾十個億做冷鏈,冷鏈做完我們會做普通貨物的物流。老闆還是很鮮明的,我服務的企業在黑龍江哈爾濱,哈爾濱最大的集團是我們集團,我們集團不大,70多億、80多億,這80億的成本順豐服務完以後能節省40%,工業企業的營業額我們定的是60億,順豐接手三個省區,節省之後的物流成本是我原來成本的不到30%,就能到這種程度。大家都說他是惡意的競爭,因為把原來中鐵,把一些公司都被費掉了。其實我不管惡意也好還是怎麼也好,確實能看到他的團隊是不一樣的。我們作之完以後他每天設計所有的物流發出,包括發貨體系週期都做了調整,真的發現原來做快遞的能把藥研製到這種程度挺佩服的。

  工業企業銷售負責人其實和藥相關的很多沒有去看,足以看到我們這個面的窄。我說這一點是告訴大家,大膽的預測未來醫藥最大的配送公司應該是中優、順豐這種公司,是單純的物流配送。它取得協力廠商醫藥配送很容易,做完以後它的網點佈局可想,中國郵政的網點佈局到村裡都有,到任何一個鄉,現在還存在。順豐現在啟動正在做,所以我認為這三個基礎是我們做藥的人,做工業企業的都要瞭解的。

簡單梳理一下政策,其實從政策角度來講有去年出臺的,有今年出臺的,但是我認為對上半年持續影響的有這些,大概十幾條,我簡單的挑重點給大家說一下。

  這是一個目錄,我們從1月份到2月份,一直到6月份,大家看我們賣藥的都不容易,哪個政策都有顛覆性的,每一個政策帶來的影響都是非常大的,總結一下,從藥品角度來講,我們上半年影響最大的還是仿製藥、一致性評價的、兩票制的,包括營改增和電子監管碼的,還有藥品專項檢查。醫改方面增加100個試點城市和分級診療、臨床路徑,醫改方面最大的設置就是兩保合一、大病醫保覆蓋。

  從2016年衛計委工作重點來看,就是公立醫院的綜合性改革,我認為一直會持續到標期結束,原來以為這個2015年年底能完成,這個2016年年底是完成不了,我認為以後也不會完成。現在27個省已經完全出臺正式意見稿,河北是內部意見稿,這樣看三個省份報價,前兩天河北,報價也蠻可憐的,如果沒有標期價格的話都沒法降,包括輔助藥也出不去。增加200個試點意味著全國大部分都開始了。中國改革很有意思,有的主動上,自己往上竄,就像前兩天的兩票制,不願意幹的國家硬幹,就像上海,把你拉如四個試點城市,有的省份主動來,主動上,有想表現的中西部省份。所以公立醫院改革有主動往上上的,主動上的我認為可以在領導層面好好表現一翻,但是對於結構來講是沒有好處的。

  衛計委重點工作當中提到了分級診療建設地市。健全藥品供應保障機制,這一塊我負責的企業今年上半年有一個產品被發改委定點生產,原來出廠價1.3元,發改委談完之後提到了5.9元,量是全國給16個省份兩家分,這個產品其實原來我是不愛賣的,確實不賺錢,你想1.3元的水針劑再賺能賺多少錢?這點我認為國家還是不錯的,陸續幾個產品都在談。

  政府工作報告今年實現大病醫保全覆蓋是可以的,具體政策當中,國家確實提到了這塊兒。另外整合城鄉居民基本醫療保險制度,這塊也是告訴大家,12號出了這個檔。在企業內部研討時候,這個檔在企業出臺實際上是兩個信號:第一個信號是國家在這部分錢比例往下縮小了,原來是3:1左右,現在看是2.8:1,下調了一下。現在還是國家沒錢了,GDP現在也不好,國家調了一下,原來有好的省份已經達到了500、600。現在最高的國家要求達到420就可以,個人部分提高了,個人提高的比例要求不低於120的基礎上漲30,就是150。另外加強全國聯網和異地結算,這個如果推出非常好,這塊在全國來講沒有幾個能做成,但是事實上要做可以做,不知道大家去沒去過三亞,哈爾濱那邊可以異地結算,大家一般管三亞叫黑龍江省三亞市,三亞的居民到冬天的時候都是哈爾濱人,所以老頭、老太太沒法看病,所以就說內地刷醫保,這是我見的唯一一個異地結算的,你隨便刷,而且我親自刷過。這個我認為如果全國都能夠來結算是非常好的,對於百姓來講是非常好的一件事情。

  深化醫改2016年重點工作,其實有很多工作今年沒有做,包括第四條醫保支付。其實醫保支付要求2015年就出來的,但是2015年根本沒出,一直在等。其實醫保出來之後有非常大的工作,相當於招投標大的改革,以及營改增這種事,現在來看醫保改革今年年底不出70號文不太好招。我也跟業內的朋友們聊這個事,因為我有很多產品,我負責的處方藥銷售大概也是20個億左右,這塊來講我們今年降價幅度下降幾乎20%、25%左右,如果醫保各省不推,我認為不推還挺好,標還不錯。像湖北的標,國家逼他在做,我和誰一組都不知道,報價我猜嗎?我根本猜不出來。電子版的他審完之後也不告訴你合不合格,審完之後有沒有資格也不知道,基本上一塌糊塗,這些省份不推又沒辦法。前兩天有一個情況,醫保報價10塊,最後8塊,你最後按8塊算,那錢算誰的?醫保支付全國也是這個道理。現在70號文和7號文規定,平均降額現在看起來很厲害,除了福建以外其他省還不太極端,但是醫保支付不出來我認為招標推不下去,最後推出來怎麼算就出大笑話了,這個就拭目以待,從個人工業角度來講不出更好,我們可以嚴重上一標的標期,一直沒出,有些出來了,別的老師也聊過,我們每個政策真正落到實地還是需要時間,從現在的時間來看想把一個政策完全落地中國需要時間。但是我堅信一點,隨著這幾年醫改深入和落地性、實施性來說還是很容易的。

  醫改試點它想實現什麼目的?今年醫改試點想要達到什麼樣的要求?大家在網上也看到了這個,我認為這個很好。首先大家要清楚醫改到底怎麼賣藥,首先取消藥品加成,中藥飲片除外,建立健全公立醫院綜合性績效評價指標體系,這個不管行不行,但是會出,只要出來就會好一點。6月中的時候我在上海和一個醫生聊天,他是美國留學回來的博士,私交不錯,原來算是一個小體系的,他和我們師姐做一個事,算是老師,他們現在的醫院,主任、副主任,兩個領導,整個床位大概30多張,在前幾次醫院擴床位的時候他沒擴,為什麼不擴呢?他說主任歲數越來越大,這個主任很有名,一個組委,他說年齡越來越大,後生可畏,怕控制不了這個人,怕把他的位置代替了,所以床位特別不好,就搞得大家收入不夠,怎麼分呢?大家分床,主任一把手八個床算我的,就是我有八個床可以收病人,收上病人就是我的,然後副手是兩個床位,兩個床位太小了,說你平時還老出去做手術開刀,平時出去開刀又那麼多,老出國就少點,後來就給四個。你想剩下還有十二三個他們這類的怎麼分?最後有人分一張床,那說一張床就沒法幹了,就鬧了非常大的矛盾,那天我去晚上給我嘮叨到了12點,他說我上還是不上,他說實在不想上這個班,天天狗血劇情,勾心鬥角,所以我們公立醫院績效考評有問題,雖然不能拿到檯面上但上面是不夠的,到底怎麼績效來做?

  另外就是對輔助性、營養性高價藥品的,輔助性藥有十幾個省份大家看到了目錄。分級診療要實現的。開展家庭醫生服務的上海做的很好,要實現15%,2016年年底就能實現,我就想上海這種假定醫生能不能在全國開展,開展不了,和上海人的醫生素質也有關係,做處方藥大家都很清楚,我個人的感受上海醫生真的是全國我認為服務最好的,我認為比北京要好得多,有幾個細節。我有一次在中醫院,晚上要求忌口,我有點脂肪肝,6點鐘打電話說千萬不要吃油膩的東西,8點多打電話說你沒吃吧?我們一點都不熟。每天做醫院護工領著你,態度真的不一樣,我說這要換成東北肯定不會搭理你,家庭醫生要墨墨蹟跡問點這問點那肯定跟你急眼了,所以我覺得選上海是對的。

  整合城鄉醫保,我重點說一下這個。醫保這塊原來在我們單位立了一個項,我是項目負責人之一。當時在山東試點的時候,我在山東試點。如果我們醫改要推成兩保合一必須要做好,這個如果做成對我們分級診療也是有幫助的。兩保合一原來一直不好做是兩個東家,新農合東家是衛計委,城鎮居民醫保東家是人社部,所以兩個東家往一起合很難,山東就出現這種情況,縣財政是歸省裡管的,一般縣裡領導,縣委書記是省裡命的,地級市領導命一個縣裡書記是不行的,這個從行政角度是市里,但實際上是歸省裡管的,統籌、統計報表、上報是歸市里,但直接的是歸省裡的。我們看新農合一般是以縣為單位的,是縣財政負責的,我們看城鎮居民實際上是以市為單位進行管理的,無論是省會城市還是地級市是市級財政的,市級財政因為財政是獨立的,要是縣財政是隸屬單位,老闆誰說了算?是省裡面,就導致兩個東家不同,管轄建設不同,所以合起來特別麻煩和難。新農合這邊結餘還是比較大的,城鎮的還小一點。四年前在山東做了三年,說句實話這也是試點,不是試點根本成不了,中國知道多部門之間辦個事都很難,醫院也是這樣的道理,醫院跨科室辦事也挺難的,這個也是太難了,但是三年推成了。今年國家對於兩保合一規定,6月份之前每個省必須出臺兩保合一的方案,10月底前要有明確的指導意見和落地政策,在2017年年初1月1號正式執行,這是國家具體規定的,這樣來講未來會形成一個非常好的形象,農民和城鎮居民未來看病有很多標準是一樣的,我們從這些點大膽的設想藥品的新農合目錄和醫保的目錄一定會合一起的,我們有部分的新農合進目錄,該增的增,增完成以後會進入到目錄。

  然後是“六統一”,首先是覆蓋範圍,範圍統一了之後肯定交錢比例是一樣的,原來新農合國家拿的多一點。然後統一保障待遇,我們待遇一樣意味著很多人不能歧視農民,大家去醫院看所有的結算視窗都有新農合視窗、城鎮醫保,有分兩個視窗,有很多時候你就問,但其實新農合醫院也很麻煩,黑龍江在鄉里面看病的報銷80%,在縣級市裡面看病就是60%,再往上就是45%,到省裡邊,實際上我認為這個很不划算,對於農民來講這是有問題的,我們交錢其實也不小,一樣都是中國的公民為什麼我們這樣呢?所以統一保障待遇我認為還是有必要的。另外統一醫保目錄,目錄不統一是有問題的,原來我去醫院裡面用的新農合目錄,未來我用哪個藥品?我認為其實還是剛才我說的,我認為從人權角度來說應該把目錄調的,大家看看新農合目錄產品,再看看我們目錄裡面的產品,是不一樣的,這個是歷史的問題,過去也就過,實際上很多人提出這個問題,大家待遇是不一樣的。統一定點管理,從11個省份來看,因為剛才說兩個東家,合完歸誰?從11個省份來說歸人社部,衛計委退出來,因為衛計委很不爽,新農合要比人社部好得多,從結餘,從這幾年的經營情況來講,因為畢竟他是搞醫的,還是懂的,所以現在拱手把一個很好的孩子讓出去了。好孩子給你了目的為了救那個孩子,那個孩子沒救活這個孩子搭上了。統一基金管理。

兩保合一無論是對惠民還是醫藥工業企業、醫藥工業商業企業來講都是很好的。

  醫保目錄調整今年也是有可能的,所以地方醫保工業企業能動的趕緊做,新疆已經有做了。

  醫保支付,這個到底什麼時候出,醫保支付出來我覺得是重磅的炸彈,出來到底是什麼樣的價,對於我們所有的工商業來講,以及終端,醫院的角度來講都是有影響的政策,看到底怎麼出。    

  還有醫保一致性評價,這個還是有影響的,抓產品的時候要小心了,前兩天說89個產品做出一致性評價。有一個北京公司做的緩釋的,我說當時接多少錢?他說200萬。我說200萬能做出來嗎?藥學能花多少錢?他說藥學的有基礎。我說200萬能做一個緩釋的幾乎沒有可能性,從選病例入圍到結束,自己做也下不來,我們想打知名度。我說的意思是啥?其實有很多一致性評價的產品,被很多“二五子”耽誤了,出不來,國家這兩天也懵。我之前做了四年BD懂點研發,醫生說產品製劑可以企業自己選擇,要求到你省級備案,然後到中小醫院,中小醫院結果出了四個產品的產品製劑,你出完之後如果跟我一樣還行,我研究完報上去了  還可以,如果不一樣我重做,你當時說自主的可以做,你又不說,前兩天出了四個產品製劑,如果不一樣我擊敗萬咋算?很多莫名其妙,不可思議的政策就出來。有找不到產品製劑的我們企業有兩個,有一個是布洛芬顆粒,這兩個還是比較好的,利潤很大,有好多省份一年500萬利潤都沒問題,商業價值還是沒問題的,那就做,企業利潤一般,但是文化少的就還做不好。我們是顆粒,找誰做呢?自己做。那個檔出就害怕了,如果你找不到要做驗證性臨床,驗證性臨床做起來就上千萬,你要再出一個產品製劑我就死掉了,我認為一致性評價還是糊塗,不夠明確,但又不能不做。那麼多的產品,很多公司又做不來這個,產品製劑又不明確,藥學部分可以,但是BD這部分呢?全國做BD的200多家醫院,能排上你的號嗎?所以一致性評價對整個企業還是有影響的,去產能還是有幫助的。原來我們一個領導自己做了藥廠,現在也很難,我說怎麼做的?他說沒辦法採取的極端的方式,雇了四五個人,政府給了一塊地,自己在家研究,先把藥品寫出來再說。你說阿莫西林怎麼做?人家拿3000萬也砸,但是你的小企業一年營業額5000萬就沒得做了,所以對於工業企業來講還是很難受的,去產能是一定的。仿製藥這塊未來對於商業企業,對於個體戶來講要慎重抓產品,還是有問題的。

  影響這塊確實是這樣的,投資有巨大的風險。

  疫苗也是今年上半年的熱點,疫苗對於我們來想影響最大的原來我們有一個產品做冷鏈,他有竄貨的,現在發都不敢竄貨了。我微信裡面有兩個竄貨群,現在誰也不敢竄了。原來竄貨不敢抓,因為利潤還是比較好的,我們公司集團整合,上半年原有的業務人員離職造成有點混亂,混亂你就發現竄貨很多,但是疫苗案發生之後就不敢竄了,竄是私人的,商業也不敢,我認為整頓還是對的。我記得十年前我和國控的副總聊天,他年齡比較大,小孩比較小,我那時候在三金做市場總監,然後我和小孩說鋅鈣的問題,我說打疫苗,他說我從來不讓小孩打疫苗,我管物流的,我絕對不會讓小孩打疫苗,他很清楚是怎樣的,而且冷鏈根本做不住。我再曝光一個非常和怕的事情,有一個產品合資了冷鏈,在東北車壞了凍了,價值上百萬的產品,回來之後由於企業的人不敢擔責,也怕損失,因為他是下屬的員工不是老闆,他既然把產品放帶庫裡面重新銷售。這要不出事沒事,出事就是大事,所以我認為疫苗整頓是對的。

  兩票制也是要說的,其實兩票制不可怕,我對兩票制的理解是這樣的,兩票制實際上我認為最多的是對於我們一些眼前的事有些影響,但是我認為對於工業企業來講,或者是我們原來操作個體戶來講影響不大,可怕的是營改增,如果有營改增糧票制如果你不提這個事也就杜絕了,根本沒什麼關係。福建做兩票制了,福建的藥價是兩票制控制下來的嗎?而且我現在的產品還能走底價,可能這是極端,很小很小的一部分,但其實兩票制對藥價來講沒有任何抑制,可怕的是營改增,其實兩票制對於工業來講應該具備財務處理能力這是事實,我也問過一些企業,4月份我問過東北做臨床的30個億,我說怎麼往外洗?他說他也不知道。對於大得確實很難,但後來發現無非就那麼幾個途徑,傭金制、CSO、委託,那時候有子公司,我記得有在四川成一年賺了9000多萬,所以他會花力氣幹這個事,成立一個子公司,這個其實兩票制很好解決,考驗的是工業企業財務處理的能力,這個都在做,其實我認為不至於致死,沒有原來那麼恐慌,那麼兩票制之後對於我們省份的省貸有一些影響,未來的省貸不具備政府事物能力是要淘汰的。像福建制出現聲帶,是先報量的,報量的時候有專家評審的,因為福建是單一貨源,如果你聯繫不到這幾個專家,底下找不到一些小地包你往上報量實際上是有問題的,所以這就是福建為什麼要做省貸,但如果再某一個省份不是單一貨源,也不一需要報量,政府准入不需要那麼大。

  大家做企業的都清楚,70號文和7號文出來以後唯獨做兩件事情,第一改變政策意見稿裡面的條款,增加一些你這個產品的技術條件,比如說品質管制獎等等,如果不增加這些東西,你說原來靠拎個兜子砸一下拿錢,那個沒有了。現在哪個代理說再能做肯定是吹的,絕對不可能,所以其實對於兩票之後省貸有的省份可以存在,有的省份意義絕對沒有了,最後誰有自營醫院還是有好處的,要不被工業企業收編,要不然成立一個公司,這個不誇張,所以兩票制我認為沒那麼可怕。前兩天浙江說一票制,這個2015年就能做到,現在做花招,我們特意去浙江參觀,他的公司在南京,對於藥企來講兩票制之後認為這麼幾個,我個人的觀點,特別是試點省份內的我們要做好準備,有一些影響。我原來服務的企業,那次老總找我聊就說過這事,他做不了,為什麼做不了呢?對於國有企業來講我是管工業的,原來也來講只負責生產能力的,我只負責生產,工業我就不管了,兩票之後讓我開,我不管這個事,所以是整個體制導致這個問題出現的,如果沒有這個問題存在其實兩票制還是可以做的,給你200多個企業,找到點工業企業的問題都找不到,有些稅務、法律方面的專家,其實100多個檔就沒問題了。

  對於流通企業來講也是有影響的,大家知道福建配送全省的9個商業公司,我們公司做了專營,當時我們也談了,他服務的特少,有的小商業用不了,大商業就那幾家,商業也有個小家,所以你會發現原來200多家企業最後這9個省份變成竹葉,其實最後發現出了94號文之後小商業也很難活,流通企業未來一定是省級的平臺公司和在某一個區域掌控能力比較強的公司會存在,其他小的商業公司一定會洗牌。

  代理商我也談倒過,有政府需要的省份省貸會存在,如果沒有需要省貸會慢慢被淘汰掉。

  藥品價格專項檢查,這個你們在市場看不到,但是我遇到了。審計署6月份在黑龍江在醫大醫院做專項審計,在醫大醫院查到一個昆藥的產品,隨後給身價審計署打電話,國家審計署委派昆藥查,據內部可靠消息,審計署就把在商業裡邊調研的價格在常務會議上公佈了,九部委開的工作會,其實所有的價格是中央掌握的,就是看你什麼時候動。審計署查的這個事是事實,實際這幫人門清的,開展專項藥品價格檢查這個事已經開始做了。原來定的是2017年,現在估計得2018年,要比原來的標降20%。

  國家藥品談判,我們有很多產品能談的大家抓緊談,談完之後這個產品是可以進醫保目錄的。我們有一個受體拮抗劑,在福建投的是180一支,後發現這個還是比較高,後來就跟隨了一下,大概是90-120塊錢一支,這個就有已經,然後就等其他的談標,跟國家量又不夠,我們希望和國家談一談,所以對於工業企業帶講更多不是談判的價格,更多的是談判價格帶來的衍生東西,比如說能不能進目錄等等這些事。

  其實政策這塊大概就是這些。總結一下,其實上半年還是很多,今年上半年我認為重磅的還是很多的,原來說半年不搞藥跟不上,按原來的速度來講兩個月不在這個圈裡就跟不上了,這個太快了,太有顛覆性。所以我們總結、梳理、冷靜、應對是我跟工業企業表達的態度,其實冷靜一些不要慌沒有什麼可怕的,之所以提到冷靜是因為上半年工業企業的人有一些人浮躁,你發現有一些人還是找不到方向,大家對兩票制恐慌程度還是很厲害的,其實我認為冷靜一些,並沒有那麼可怕。

  這裡面還有一個政策沒放就是94號令,94號令原來對做分級診療和終端影響有點影響的,我跟幾個商業談過,94號令出來以後,原來較海連康大,原來物流是排第一名的,原來每一天營業額是170萬,政策儲量之後30萬,掉了140,我說現在多少?他說80、70,影響還是非常大的,然後我調研了廣西的柳州、貴州影響非常大的,幾乎50%的量往下大,其實不的影響不是藥店,影響的沒有手續的診所。有的地方是2016年6月份,有的是2016年3月份,現在所有證就不發,影響的全是診所用的口服製劑,今天94號令影響特別大,對於村裡面或者鄉里面的藥店證照是有的,但是有的不下,影響特別大,幾乎是斷崖式的下,我說我們開一個會找一個敢賣的小商業去賣,我們找那些敢往小黑店進行賣貨的,但是效果也不好。

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